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        CO2激光在外科的臨床應用---激光臨床應用之五

        瀏覽次數: 日期:2011年4月13日 10:35

        摘要:

        内蒙古11选5冷热号 www.dddpgu.com.cn

          CO2激光在外科應用很廣泛,包括普外、肛腸、泌尿、胸外、骨科和神經外科,其中肛腸科中應用最為普遍,現重點介紹這方面的應用。

        1、肛腸疾患

          包括痔、肛瘺、肛裂和直腸管周圍膿腫、肛管息肉等均可用CO2激光進行治療。

          (1)痔:

          為直腸肛門良性疾患,是齒線兩側直腸上、下靜脈叢的曲張靜脈引起的團塊,可以出血、栓塞、或團塊脫出,常由于習慣性便秘,直腸和肛門的慢性感染,長期大量食用辛辣刺激性食物和腹內壓增高等因素引起。

          痔根據其部位可以分為內痔、外痔和混合痔,其臨床表現為便時出血,痔塊脫出,疼痛和瘙癢,肛門檢查(包括肛門鏡檢查時即能發現)。痔在常規外科手術即能治療,但都不理想。激光治療是理想方法。

          手術方法:患者采取截石位,麻醉以肛門4點浸潤麻醉,布比卡因、利多卡因和普魯卡因均可,為延長止痛效果,可適當加入亞甲藍溶液,手法擴肛后,將痔核拖至肛外,用止血鉗夾住切割部位,在血管鉗尖端之近心側行預防性縫扎止血,激光刀切割痔核應在鉗夾痔核的血管鉗近端,均勻地切割至黏膜下和皮下并剝離至只核基底部,用止血鉗夾后激光切除。術后1:5000高錳酸鉀坐浴,2~3/d,直至創面完全愈合。

          劉建勛報道治療1376例,治愈率100%。

          (2)肛裂:

          是指肛管后正中部位,由于反復損傷和感染引起皮膚全層裂開,形形成潰瘍,經久不愈。臨床表現為疼痛是主要癥狀,便時出血。局部檢查肛門后正中裂部位的肛裂。

          激光治療:麻醉方法與痔相同,然后用右手中示指指將肛門擴開,再用激光對肛裂處進行汽化,其范圍超過病灶0.3~0.5cm,如合并痔和肛乳頭肥大(肛裂三聯癥),則一起切除之,病灶切除要達到括約肌,必要時可部分切斷肛門外括約肌的皮下部和淺部,但不損傷深部括約肌,術后傷口敞開,用1:5000高錳酸鉀水坐?。ㄌ乇鶚潛愫螅?。治愈率達90%左右。

         ?。?)肛瘺:

          是指肛管(直腸)與肛門周圍皮膚相通的感染性管道,其內口位于齒線附近,外口位于周圍皮膚上,長期不愈。肛瘺可分為地位肛瘺和高位肛瘺;又可分為單純肛瘺和復雜肛瘺。其臨床癥狀為肛周瘺管外口溢液,有時有糞便和氣體從外口排出。

          激光手術:常規消毒和肛門四點浸潤麻醉,在肛瘺外口和肛管周圍同時做浸潤麻醉,然后用有槽銀探針從肛門外口插入經內口引出,手術從外口開始,如系低位肛瘺可連同外括約肌一并切開直到內口,用汽化方法把外口直到內口的周圍壞死組織和瘺管壁全部汽化,以手指摸不到硬結為準。對高位肛瘺的手術方法同低位肛瘺,一般不切斷深層括約肌,術后傷口敞開,便后用1:5000高錳酸鉀坐浴,直到傷口愈合。其治愈率據魏占雙報道可達100%。

          (4)直腸肛管周圍膿腫:

          是指肛管直腸組織內及周圍間隙內的急性感染并發展為膿腫。多源于肛腺感染,傳統方法為外科引流。臨床表現為肛周持續性痛,排便時加重,有時伴有發熱,檢查時局部紅、腫,壓痛,有化膿者可觸及波動。

          激光治療:常規消毒和局部浸潤麻醉,用CO2激光刀在濃重波動最明顯處切開,范圍要大,切口與肛門呈放射狀,放出膿液后用右手食指伸入膿腔將膿腔徹底分離,用沙布擦凈腔內的膿液,再用激光將膿腔內殘留的壞死組織進行汽化,直到干凈為止,特別是在近括約肌的內口處,然后在腔內放慶大霉素引流條,無菌紗布包扎,每天換藥,便后用1:5000高錳酸鉀坐浴,直到傷口愈合。據李大毅報道18例肛周膿腫引流切開術后復發率達56.25%,但用CO2治療20例中卻無一例復發和肛瘺形成。

          (5)直腸息肉:

          是指直腸黏膜表面向腸腔突起的隆起性病變,是良性病變,但易癌變。直腸息肉可分為有蒂及無蒂兩種類型。其臨床癥狀大便帶有鮮血,直腸指檢可以捫及圓形柔軟的腫物,活動度較大,如變硬,固定則有癌變的可能。

          激光治療:對自行脫出或可勾出帶蒂息肉可用血管鉗夾住,用CO2激光從蒂的根部將之切除或汽化,必要時可做根部結扎,無蒂息肉可在肛周阻滯麻醉下,用組織鉗將息肉提起,用CO2激光在息肉周緣外0.1~0.2cm處做棱形或圓形切除,但不可切割太深,以免腸穿孔。

          對直腸肛門的一些其它疾病如對先天性肛門閉鎖,直腸閉鎖、肛管直腸狹窄、肛管直腸尖銳濕疣或不宜手術的肛管直腸癌、肛乳頭炎,均可以用CO2激光汽化,切割治療。

        2、泌尿科疾患

          (1)包皮過長(包括包莖):

          成年男性陰莖已經發育成熟,如此時陰莖包皮仍覆蓋龜頭,是龜頭不能顯露稱為包莖。

          激光治療:是用20~30W的CO2激光器在陰莖消毒后從根部阻滯麻醉,于腹側距系帶1.3~1.5cm,背側和左右兩側冠狀溝0.8~1.0cm處各夾一把止血鉗上提,在止血鉗下方貼龜頭斜形(約與陰莖縱軸成45°角)夾一把長彎鉗,將包皮全部夾住,所夾皮膚無皺褶后,取功率10~30W的CO2激光沿著鉗下緣聚焦切割全部過長包皮,切除后要給予止血,創緣縫合6~8針,然后用紗布環形包扎冠狀溝傷口。若為包莖患者,可先在龜頭背側中線作一縱形切口至距冠狀溝0.5cm處止,然后將包皮翻轉,依上法作環切術。沈陽軍區第一干休所顧洪潮用CO2 激光治療3820例,其中包皮過長2350例,包莖1470例,收到滿意效果。

          (2)男性絕育術:

          常規消毒后用1%~2%利多卡因封閉精索,陰囊皮膚用浸潤麻醉,用2把輸精管鉗在輸精管垂直的同一水平線固定皮膚,再將2 鉗把分開成大V字形。用0.5~1mm光斑的CO2激光切開兩鉗中間的陰囊皮膚0.3~0.5cm,插入輸精管固定鉗,將輸精管連同部分筋膜組織一起套入圈內,固定扣緊將輸精管提到皮膚切口處,分離出輸精管1~1.5cm,將輸精管動脈游離,然后用CO2激光20W切斷輸精管,在斷端再用CO2激光進行凝固,斷端自動回縮,術后如無滲血將陰囊創面對合,用無菌紗布包扎。安徽肥東縣白龍醫院高成榮報道手術148例,隨訪1年,精子數為0。

         ?。?)尿道肉阜:

          位于女性尿道口的紅色腫瘤樣組織,又名尿道肉芽腫。其病因不清,可能與外陰慢性炎癥和慢性刺激引起,尿道肉阜多發生在尿道外口下方,多多數基底較寬,少數帶蒂。臨床所見:尿道口有燒灼樣疼痛,排尿、行走時疼痛加重,腫物較大時尿頻,梗阻可以出現,有時出血。檢查時發現尿道口外口紅色、脆軟、易出血的息肉樣腫塊。治療主要是手術或電灼。

          激光治療:常用2~4W的CO2激光對準肉阜區直接汽化治療,有蒂的可先從蒂部切除,再凝固氣化基底部。解放軍201醫院韓振卿治療36例,35例1次愈合,1例2次治愈。

         ?。?strong>4)陰莖乳頭狀瘤陰莖癌:

          可用CO2激光直接對準腫瘤汽化、切割,惡性腫瘤應先從距腫瘤外緣1cm開始,逐漸向中心移動,直至癌腫完全消除(注意:激光手術只有患者拒絕手術和淋巴無轉移者才可采用之)。對兩性乳頭狀瘤,有蒂者從根部切除,基底部凝固即可。四川省人民醫院王懋和報道治療陰莖癌2例,4年復查無復發。

          其它在尿道口的尖銳濕疣及睪丸切除術等方面,臨床也均有報道。

        3、脂肪瘤

          病因不清,好發于肩、背、頸、乳房和臀部,損害為單個或皮下結節,質軟可推動,觸之可有分葉狀感覺,表面皮膚正常。福州福建師范大學醫院林學捷報道用CO2激光治療520例,均取得滿意效果。

          治療方法:常規消毒局麻下用CO2激光手術,要求功率較大,切割要快,如瘤體過大,可把瘤體分成數塊取出,如有殘留,可用CO2激光氣化,如有出血,則壓迫止血,常規縫合,術后酌情用抗生素,10d拆線。

        4、嵌甲

          指(趾)甲甲板受到壓迫,使甲板的一側彎向甲溝,使甲板緣像硬刺一樣插入甲溝組織內,形成嵌甲,因感覺神經受壓而引起疼痛。

          激光治療:常規消毒后,用2%利多卡因阻滯麻醉。用30W CO2激光光束汽化甲板,由指(趾)外緣端向甲根方向,直到甲母,深度和寬度3~4mm,去除甲板下纖維膜,使甲溝與甲板間形成一條空隙,破壞患側甲板,創面用2%碘酊涂搽后,用消毒紗布包扎。成都第二人民醫院和玉仙用CO2激光治療10例嵌甲癥,均在4~6周內創面愈合,局部疼痛和壓痛全部消失。

        5、腱鞘囊腫

          病因不清,多認為是與局部創傷后關節或劍鞘附近結締組織或滑膜囊樣變性有關。囊腫外層由致密纖維組織構成,囊內含有膠凍樣液體。

          治療方法:常規消毒,局部浸潤麻醉,用10W CO2激光聚焦在囊腫皮面最高點作0.5~2.0cm的橫行切口,充分暴露囊壁,切開并擠盡囊內膠凍樣物質,鹽水紗布?;ず蒙窬?、血管、肌腱,用皮鉗提起囊壁,用功率20W的散焦光束將囊壁完全氣化,徹底凝固根部,然后沖洗,縫合,包扎,術后用抗生素預防感染。山東省濱州醫學院附屬醫院用CO2激光治療72例腱鞘囊腫,半年隨訪,痊愈69例(95.8%),復發3例(4.2%)。

        6、燒傷

          燒傷可分III度,其中I度燒傷不需處理,對II、III度燒傷需及時處理。用激光對II、III度燒傷處理,可以加速創面愈合。

          II度燒傷感染會影響痂皮形成,其創面往往有膿性分泌物和不健康的牙肉組織,這時可用CO2激光去掉不健康的肉芽組織,促進創面上皮的生長。

          III度燒傷時要切除焦痂,否則痂下引流不暢,壞死組織存留,從而導致感染。

          CO2激光焦痂切除的方法是手術部位常規消毒后,焦痂下注入適量生理鹽水,這有利于痂皮和組織分離,而且可以避免切割過深,切痂時用鉗夾焦痂一端向上牽拉,使CO2激光聚焦光速沿焦痂與深筋膜之間把痂皮切下,切痂同時用氮氣通過刀頭同軸吹出,以降低切割部位的溫升,又可避免激光切至皮下脂肪組織時發生燃燒。燒傷創面愈合后肥厚或攣縮性瘢痕也可用CO2激光切除。

          另外,CO2激光還應用于血管吻合術、心肌打孔術、腦腫瘤手術(腦膠質瘤、腦膜瘤、聽神經鞘瘤、腦干腫瘤等)以及肝、膽腫瘤的切除等。因其專業技術很強,CO2激光輸出功率也比較高,所以在此不詳細介紹。

        參考書

        1、常用激光器臨床應用手冊 朱平、金昉虹編著 人民軍醫出版社 ISBN7-80194-648-0/R.648 2005年6月

        2、臨床激光治療學

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